Das SERA System – Eine Plattform um biopsychosoziales Arbeiten zu erlernen

SERA – Ein biopsychosoziales Bildungsinstrument für Physiotherapeuten

Originaltext von Tim Marcus Valentin Hustad; Übersetzt ins Deutsche von Thomas Nickl

Das SERA – Modell wurde von Tim Marcus Valentin Hustad und Peter Viklund entwickelt

Dieser Text erschien erstmals im englischen Original auf der Webseite: https://www.paincloud.com

Link zum Originalpost: https://www.paincloud.com/single-post/2018/01/19/Introducing-SERA—an-educational-biopsychosocial-model-for-physical-and-manual-therapies

 

Einführung

Die moderne physikalische und manuelle Therapie verändert sich und ein langsamer Paradigmenwechsel ist im Gange. Die Forschung am biopsychosozialen (BPS) Modell zeigt vielversprechende Ergebnisse, wenn es in physikalischen Therapien umgesetzt wird, und es wird langsam mehr und mehr in die klinische Praxis übernommen.

Im Gegensatz dazu ist das Management einiger häufiger muskuloskelettaler Schmerzzustände wenig vielversprechend und ein häufiges Problem. Rückenschmerzen beispielsweise sind eines der teuersten Gesundheitsprobleme weltweit. Auch die Prävalenz von anhaltenden Schmerzen ist hoch und steigt, und das aktuelle Wissen und Management in der Gesundheitsversorgung wird im Allgemeinen als sehr mangelhaft angesehen. Physiotherapeuten sind in einer guten Position, um dieses Problem positiv zu beeinflussen, aber es könnte eine erhebliche gemeinsame Anstrengung erfordern, um einen Schritt in Richtung einer besseren Versorgung dieser Patienten zu machen.

Das BPS-Modell gibt es schon lange und viele Therapeuten lassen Sich in ihrer Alltagsklinik von ihm führen. Nichtsdestotrotz erscheint das Modell selbst für viele unerreichbar und abstrakt und eine signifikante Menge an Klinikern ist noch nicht mit seiner Anwendung vertraut. Es ist auch beunruhigend zu sehen, dass diese Elemente in unseren Bildungssystemen fehlen. Es besteht die Notwendigkeit, das Modell zugänglicher und verständlicher zu machen und mehr Klarheit darüber zu schaffen, wie Informationen darüber beschafft und in den klinischen Alltag umgesetzt werden können.

Es gibt auch unterschiedliche Meinungen darüber, wie das BPS-Modell in der Praxis aussehen sollte, und die Anwendung könnte sich zwischen den Therapeuten erheblich unterscheiden. Obwohl eine Vielzahl von Interpretationen der Entwicklung eines Behandlungsmodells zu Gute kommen kann, könnte der Beruf auch von der Definition dessen, was wir tun, profitieren, indem er eine gemeinsame Basis und Sprache zwischen Physiotherapeuten schafft.

Der Zweck von SERA

Das SERA-Bildungsmodell ist ein Versuch, die BPS-Wissensintegration zu unterstützen. Es enthält eine Mischung aus bestehenden BPS-Modellinterpretationen, Behandlungsrahmen, Philosophien und evidenzbasiertem Wissen. Ziel ist es, die vorhandene Wissenslücke zu füllen oder eine BPS-Plattform für Studierende, Neueinsteiger oder erfahrene Therapeuten zu schaffen. Durch ein selbsterklärendes praktisches Design und eine gründliche Beschreibung der eigenen Inhalte und Zwecke ist es das Ziel, den Therapeuten eine vorgeschlagene Wissensbasis und hilfreiche Werkzeuge zur Verfügung zu stellen, um das BPS-Denken in ihre tägliche Praxis umzusetzen. SERA könnte als ein Lehrplan für BPS-Modellbildung und -integration angesehen werden und könnte möglicherweise als Modell für BPS-Bildung in Schulen dienen.

SERA ist in erster Linie ein Vorschlag für pädagogische Inhalte und Anwendungen und sollte nicht als individuelle Behandlungsempfehlung betrachtet werden.

Hintergrund

Der Kern der Idee stammt vom BPS-Modell und einflussreichen Therapeuten, die vorgeschlagen haben, dass wir als Strategen, nicht als Mechaniker (Sigurd Mikkelsen), als kontextuelle Architekten (Cory Blickenstaff) (1) oder als Interaktoren statt Operatoren arbeiten sollten. Diane Jacobs) (2). Es bedeutet im Wesentlichen, dass wir nicht nur passive Interventionen wie manuelle Therapie oder elektrische Modalitäten anbieten oder den Patienten durch vordefinierte Wiederholungen von Übungen anleiten, sondern die gesamte Person vor uns betrachten und alle Faktoren berücksichtigen sollten, die möglicherweise die Gesundheit unserer Patienten beeinflussen.

SERA wird auch von der großartigen Arbeit der Cognitive Functional Therapy (CFT) (3) und der Arbeit von Schmerzwissenschaftlern und Klinikern wie Luis Gifford, Gregory Lehman, Adriaan Louw, Jo Nijs, Lorimer Moseley und David Butler beeinflusst. Die Ausführungen dieser Menschen zu lesen und ihnen zuzuhören, sowie Ideen und Beschreibungen klinischer Entscheidungsprozesse zu lernen, indem man den Diskussionen in den sozialen Medien folgte, schuf (wie wir glauben) eine solide Grundlage für die Arbeit mit dem BPS-Modell und für das Management von Patienten mit anhaltenden Schmerzen. Vor allem ist SERA das Ergebnis von investierter Zeit und Interesse am Thema, an klinischer Erfahrung und an der täglichen Arbeit mit Patienten die unter langanhaltenden Schmerzen leiden.

Die SERA-Komponenten

Das Akronym SERA steht für Screening, Bildung, Reintegration, Autonomie. Es steht heute offen für Kritik und Modulation und mit neuen Beweisen. Viele der Quellen werden für Leser referenziert, die diese Elemente selbst integrieren und verstehen möchten, obwohl dieser Artikel als Einführung und nicht als umfassendes pädagogisches Dokument betrachtet werden sollte. In diesem Moment beinhaltet SERA die folgenden Elemente:

 

Screening

Ausschluss einer physischen oder psychologischen Pathologie, die eine aktive, patientenzentrierte Genesung behindern würde.

– Diagnostische Triage (gelbe / rote Flaggen)

– Körperliche Untersuchung

– Anamneseergänzung mittels psychosozialem und prognostischem Screening (d. H. z.B. Örebro score (4) oder das StarT-Back-Screening Tool (5)

– Weiteres Screening falls angezeigt (d. H. Für Depression, Katastrophisierung, Kinesiophobie)

– Erkennen der peripheren / zentralen Sensibilisierung (6) innerhalb des Nervensystems, damit diese die Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten bestimmen kann

 

Ergebnisse aus dem Screening-Prozess:

– könnten darauf hindeuten, dass der Patient sich in einer ungeeigneten Einrichtung befindet und andere Versorgung benötigt

– könnte während des gesamten Behandlungsprozesses verwendet werden, um einige oder alle nachfolgenden Entscheidungen (in Bezug auf Bildung, Reintegration und / oder Autonomie) zu leiten.

 

Aufklärung / Umerziehung

“De-educate, re-educate”, was bedeutet, dass oft eine Neukonzeptualisierung erforderlich ist, um zuvor festgehaltene irreführende oder nicht hilfreiche Überzeugungen abzubauen, bevor neue Informationen bereitgestellt werden, wie von Louw et al. (7) beschrieben. Das Ziel besteht darin, die wahrgenommene Bedrohung durch die schmerzhafte Situation zu verringern, um eine Schmerzreduktion und eine Reintegration der Bewegung zu ermöglichen. Dies kann durch verbale Erklärung / Diskussion, die Erfahrung von neuen Bewegungen / Verhalten, oder Symptommodifikationsstrategien erreicht werden. Ein wichtiger Teil des Bildungsprozesses besteht auch darin, die Erwartungen der Patienten anzuerkennen und zu modifizieren, um die Ergebnisse zu beeinflussen.

De-educate: Gehen Sie auf fehlerhafte / unnötige und bedrohliche Überzeugungen in Bezug auf die Bedeutung von

– Bildgebenden Befunden (Röntgen, MRT)

– Körperhaltung

– Strukturelle Anomalien wie Beinlängendifferenzen

– Bewegungs- “Fehler” wie Skapuladyskinesie

– Körperspannung

– Subluxationen und was bei manuellen „Korrekturtechniken“ wie Manipulationen zu erwarten ist

– Muskelschmerzen oder “Triggerpunkte”

– Anderen

ein.

Re-educate: die schmerzhafte Situation entkräften durch die Bereitstellung von:

– Pain Neuroscience Education (8) oder Erklären von Schmerz (9), was dazu dient, die schmerzhafte Erfahrung neu zu überdenken (zum Beispiel die “Schmerz als Alarmsystem” -Analogie)

– Erklärungsmodelle / Metaphern (z.B. demonstrieren einer geballten Faust als Rückenmuskelschutz)

– Erfahrung / Expositionsbasiertes Lernen, Symptommodifikation, schmerzarme und unbedenkliche Bewegungen finden

– Schmerz/Verletzungs-Rekonzeptualisierung (zum Beispiel Fokussierung auf Gewebeirritation aufgrund von mangelnder Gewebetoleranz/ Belastungskapazitätsprobleme, anstatt Gewebeschädigung)

– Änderung der Erwartungen für die Prognose (z. B. mit der Tobleronegrafik der Genesung, mit freundlicher Genehmigung von Luis Gifford) (10)

Insgesamt ist es das Ziel der Ausbildung, die wahrgenommene Bedrohung, die den anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerz umgibt, durch ein tieferes und realistischeres Verständnis der physischen Prozesse, die zur subjektiven Schmerzerfahrung beitragen können, zu reduzieren. Dies kann Hindernisse beseitigen und Folgendes erleichtern:

 

Reintegration

Reintegration bedeutet “Elemente zurückbringen, die dem Organismus / Patienten gut gedient haben, bevor der Schmerz auftrat”. In manchen Situationen braucht der Patient stattdessen neue Elemente, die für diese Person vorerst unbekannt sind.

– Wiederherstellung der Gewebetoleranz und -kapazität durch tägliche körperliche Aktivität und / oder Bewegung, Beruhigen und „Reset“ von Gewebe vor dem erneuten Aufbau (Gregory Lehman paraphrasierend) (11)

– Reintegration von Schmerz und Angst, freie Bewegung und Verhalten durch Exploration und Symptommodifikation

– Glaube an die Funktionsfähigkeit neu erstellen

– Wiederherstellung oder Aufbau von Selbstwirksamkeit und Belastbarkeit des Patienten, um Behandlungsunabhängigkeit zu schaffen

– Zurück zu sozialen Aktivitäten

– Verbesserung der psychischen Gesundheit (Bekämpfung von Depressionen, Angst, wenn nötig mit Hilfe von Psychologen)

– Verbesserung des Schlaf- und Stressmanagements, tägliche Planung

– Andere


Autonomie

Insgesamt ist das Ziel das Schaffen von Autonomie. Wenn irgendwie möglich eine dauerhafte Lösung zu schaffen, den Patienten vom Therapeuten unabhängig zu machen und die Selbstwirksamkeit des Patienten zu stärken. Das Ziel sollte sein, den Patienten zum Meister seiner Situation zu machen.

– Langfristiges funktionelles Gesundheitsverhalten, zum Beispiel durch regelmäßige Bewegung, individuelle körperliche Aktivitäten, so dass realistische, erreichbare Bewegungsgewohnheiten entstehen

– Schmerz- und Angstfreie Bewegung und Verhalten, dauerhafte Veränderungen durch Integration in den Alltag zu schaffen

– Langfristiges funktionierendes psychosoziales Verhalten, zum Beispiel durch Selbsthilfe-Entspannung, Analyse und Nutzen von Beziehungen

– Funktionelle Schlafmuster oder Tagesrhythmen, die langfristig realistisch sind

 

Vorschläge für die Behandlung und Rehabilitation

– Aktive Übungen, Belastungstoleranz- und kapazität aufbauen, wo nötig. Eine kognitionsbasierte Bewegungstherapie, insbesondere bei persistierendem Schmerz, wie von Nijs et al. (12) oder Booth et al. (13) beschrieben. Zeitlich ausgerichtetes Training im Gegensatz zum Schmerzabhängigen Training, um das Schmerzempfinden mit Bewegung zu drosseln

– Gestaffelte Exposition gegenüber Bewegung (10), “Poking the bear” (11). Nutzen Sie den reintegrierten Glauben an die funktionelle Fähigkeit, den Patienten allmählich wieder in Bewegung zu bringen.

– Das Ziel für Physiotherapeuten sollte darin bestehen, die positiven Effekte manueller Eingriffe zu nutzen und das Risiko iatrogener Folgen durch eine angemessene Patientenkommunikation zu minimieren. Manuelle Therapie sollte hier immer Teil eines größeren Bildes sein und im Grunde niemals eine eigenständige Behandlung sein

– Individualisierung der Interventionen auf die Erwartungen und Präferenzen der Patienten. Die Präferenzen und Erwartungen der Patienten spielen eine wesentliche Rolle für die Behandlungsergebnisse (14,15). Auch ist es nach der Forschung zweifelhaft, dass Therapeuten die meisten “Dysfunktionen” im menschlichen Körper genau identifizieren (16,17,18) oder korrigieren können und ob sie sogar für das Problem relevant sind (19). Darüber hinaus gibt es das Vorhandensein unspezifischer Behandlungseffekte, die zwischen verschiedenen Behandlungen auftreten (20,21), kombiniert mit dem Wissen, dass die meisten manuellen Therapie-Interventionen ähnlich niedrige bis moderate Effektgrößen haben, unabhängig von sehr unterschiedlichen zugrunde liegenden Erklärungen und / oder vorgeschlagenen Mechanismen (22), befreit den Therapeuten von vielen Fesseln der Spezifität und erleichtert die Individualisierung der Intervention für den Patienten. Dies deutet auf einen klaren Schritt weg von rein mechanistischen Überlegungen und rationalisierten Lösungen hin.

Wer kann von diesem Wissen profitieren?

Alle Anbieter von Muskuloskelettaler Versorgung (Physiotherapeuten, Osteopathen, Chiropraktiker, Naprapathen und ähnliche), die mit diagnostischen Triagen, körperlicher Untersuchung und Behandlungen vertraut sind. Therapeuten, die moderne BPS-Denkweisen und bessere Ergebnisse bei Patienten mit persistierendem Schmerz anwenden wollen, sowie die, die eine Verbreitung veralteter Informationen vermeiden oder nicht weiter zu iatrogenen Folgen für ihre Patienten beitragen möchten.

Patienten: Das BPS-Modell ist allgemein anwendbar auf Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen in jedem Teil des Zeitspektrums, von den akutesten bis zu den langanhaltendsten Zuständen.

Es ist schwer, irgendeine Art von muskuloskelettaler Schmerzbeschwerden zu sehen, die nicht in das biopsychosoziale Physiotherapie-Management passen (mit Ausnahme von spezifischen physischen oder psychologischen Bedingungen, die durch den Screening-Prozess ausgeschlossen werden sollten).

Das bedeutet nicht, dass dieses Wissen bei jedem Patienten oder jeder Beschwerde benötigt wird, aber es sollte angewendet werden, wann immer der Therapeut es für richtig hält.

Es könnte weiter argumentiert werden, dass die Notwendigkeit für einen solchen Ansatz bei Patienten mit persistierenden Schmerzen immer größer wird, da psychosoziale Faktoren das Patientenklientel in zunehmend größerem Ausmaß dominieren und viele der SERA-Inhalte eben aus der Wissenschaft über Schmerzphysiologie sowie aus klinischen Erfahrungen darüber stammen.

Auf der anderen Seite ist die grossflächige Sichtweise, die bei BPS-Behandlungen angewandt wird, auch wichtig bei wiederkehrenden Schmerzen / Schmerzschüben im Sinne von „Flare-Ups“ oder Schmerzen auf einer zeitabhängigen Bahn, da Aufklärung der Patienten und Autonomie ein wichtiger Teil des Verständnisses und der Bewältigung in diesen Situationen sein können. Selbst akute oder subakute Zustände könnten von einer bedrohlichen Information, Symptommodifikation oder anderen Teilen des SERA-Inhalts profitieren.

Angesichts der wachsenden Evidenz um iatrogene Konsequenzen sollte dieses Wissen auch die Gesundheitsdienstleister im Allgemeinen dazu anregen, weniger Behandlungsabhängigkeit zu schaffen und weniger nicht-hilfreiche oder veraltete Informationen zu verbreiten.

 

Empfohlene Wissensbasis

– Pain Neurowissenschaften, zum Beispiel PNE oder „Schmerzen Verstehen“ (8,9)

– Motivational Interviewing (MI), durch Bücher oder Online-Kurse (23)

– Das Graded-Exposure-Konzept, beispielsweise durch Luis Giffords Bücher “Aches and Pains” (10)

– Vertrautheit mit Übungsstrategien für Patienten mit persistierendem Schmerz, wie z. B. kognitionsbasierte Bewegungstherapie, wie von Nijs (12), Stand (13) beschrieben.

– Vertrautheit mit klinischer biopsychosozialer Physiotherapie(24)

– Vertrautheit mit der Verwendung und Interpretation von Screening-Formen wie Örebro (4), StarT-Back Tool (5)

– Aktualisiertes Wissen in Bezug auf unnötige, bedrohliche Überzeugungen über den menschlichen Körper und die Macht, die unsere Worte auf die Überzeugungen und Verhaltensweisen eines Patienten haben (verstreute Informationen)

– Wissen darüber, warum ineffektive Behandlungen hilfreich sein können, wie der Placebo-Effekt, die Regression zur Mitte, die natürliche Krankheitsgeschichte, zufällige Veränderungen anderer Gesundheitsverhaltensweisen, Confirmation Bias und mehr (25)

– Wissen über unspezifische Behandlungseffekte und was man realistisch von Behandlungstechniken und -modalitäten erwarten kann (verstreute Informationen)

– Ein Hintergrund in z.B. Kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) oder Akzeptanz und Verpflichtungstherapie (ACT) ist nicht notwendig, obwohl es viele Werkzeuge für Verhaltensänderung bieten sollte, von denen viele Patienten profitieren könnten

– Kognitive Funktionelle Therapie Kurse (3). Mein persönlicher Vorschlag und die Erfahrung ist, dass Studenten von CFT einige oder mehrere Elemente von SERA integrieren sollten, bevor sie erwarten, dass sie fähig sind, kompetente CFT in der Klinik durchzuführen. Die eigentlichen CFT-Kurse könnten als Einführung dienen, ergänzen aber auch das Wissen am Ende der BPS-Lernkurve. CFT könnte als das “High-End” einer SERA-Ausbildung angesehen werden, eine sinnvolle abschliessende “Masterclass”.

– Einige Kenntnisse über Forschungsmethoden, um schlecht konzipierte Forschungsartikel identifizieren zu können

 

Einschränkungen

Eine wichtige Einschränkung in Bezug auf die Anwendung des BPS Prinzips ist: Wo beginnt meine Verantwortung / Kompetenz als Physiotherapeut und wo endet sie? Es gibt einen guten Grund, warum wir für verschiedene Gesundheitsprobleme unterschiedliche Berufsspezialisierungen haben, und es geht nicht darum, Physiotherapeuten zu Psychologen zu machen. Nichtsdestoweniger zeigen die Erkenntnisse über Schmerzmechanismen und angstlösende Strategien viel-versprechende wissenschaftliche Ergebnisse zur Schmerzreduktion und Funktionssteigerung, was meiner Meinung nach der Inbegriff dessen ist, was in diesem Beruf erreicht werden soll. Wenn zusätzliche Hilfe in Bezug auf Schlafgewohnheiten, die Förderung sozialer Aktivitäten oder die Förderung von Entspannung oder Stressmanagement geleistet werden kann, denke ich, dass muskuloskelettal ausgerichtete Therapeuten eine wichtige Rolle spielen könnten, ohne unangemessen das Land der Psychologie zu betreten. Man könnte es sogar “eine PERSON sehen und ihr helfen”, und nicht „nur“ einen Patienten behandeln nennen.

Es gibt keine aktuellen Forschungen zur klinischen Anwendung einer SERA-Ausbildung, obwohl einige für die Zukunft geplant sind. Es gibt eine Menge Forschung für mehrere SERA-Komponenten wie PNE oder Motivational Interviewing. Es gibt eine viel versprechende und wachsende Menge an Forschung für einige der eingeschlossenen Elemente wie CFT und kognitionsbasierte Bewegungstherapie.

Die Relevanz von BIO im Biopsychosozialen

In Anbetracht der aktuellen Diskussionen um die Relevanz von Bio im BPS-Modell sollte klargestellt werden, dass das SERA-Bildungsmodell anerkennt, dass biomechanische Probleme existieren, so wie das Wort “bio” in biopsychosozialer Hinsicht nahelegt. Der Vorschlag ist, dass Therapeuten versuchen sollten, die wichtigsten Aspekte der Patientenprobleme zu finden, zu berücksichtigen, was für den Genesungsprozess wichtig ist, wo es möglich ist, Bedrohen zu minimieren und die problematische Situation zu normalisieren. Dazu gehört die Reintegration biologischer Gewebsfunktionen, aber auch das Biomechanik, bei der Evidenz (und in einigen Fällen klinische Erfahrung) genauso wie eine Beratung oder eine aktive Veränderung eine Intervention unterstützen können, eine Rolle spielen kann. Die Prävalenz von biomechanischen “Variationen” in der Allgemeinbevölkerung und das Fehlen von Beweisen, die den Korrekturprozess unterstützen, sollten immer berücksichtigt werden, wenn man ein Individuum betrachtet.

Abschließend

Die wachsenden Kosten von muskuloskelettalen Problemen, kombiniert mit vielversprechenden Belegen für die Anwendung des biopsychosozialen Modells in physikalischen Therapien, implizieren, dass Therapeuten das biopsychosoziale Modell in die tägliche Praxis übernehmen und integrieren müssen und die Berufe davon profitieren könnten. Das SERA-Bildungsmodell ist eine vorgeschlagene biopsychosoziale Wissensbasis und ein praktischer Integrationsleitfaden, der Schülern oder Therapeuten bei physikalischen und manuellen Therapien helfen soll, mit dem BPS-Modell in der täglichen Praxis zu arbeiten. Es ist eine Fusion von evidenzbasiertem Wissen, bestehenden Behandlungsrahmen und Philosophien. Sein Zweck ist es, Therapeuten auf dem aktuellen Niveau der Zeit zu schaffen, die Schmerzen, gleich welcher Art verstehen und zu deren Verbesserung beitragen sowie die Häufigkeit von iatrogenen Folgen für Patienten zu reduzieren wissen.

Dieses Bildungsmodell wurde erstellt von:

Tim Marcus Valentin Hustad, Naprapath und Gründer der Gruppe “Apply Science – To physical and manual therapy” auf Facebook

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Peter Viklund, Naprapath

 

Übersetzt ins Deutsche von:

Thomas Nickl, Physiotherapeut @ThomasNickl on Facebook (mit freundlicher Genehmigung von Tim Marcus Valentin Hustad)

Für den Inhalt des Textes verantwortlich: Tim Marcus Valentin Hustad, Peter Viklund

Original post: https://www.paincloud.com/single-post/2018/01/19/Introducing-SERA—an-educational-biopsychosocial-model-for-physical-and-manual-therapies

 

Verwendete Literatur:
1. Blickenstaff C. Therapist as contextual architect. J Man Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 238. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201654/

2. Jacobs D F, Silvernail J. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. J Man Manip Ther. 2011 May; 19(2): 120–121. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172949/

3. Cognitive Functional Therapy publications
http://www.pain-ed.com/healthcare-professionals/cognitive-functional-therapy-publications/

4. Linton SJ, Nicholas M, McDonald S. Development of a short form of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 15;36(22):1891-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21192286

5. Toh I, Chong HC, Suet-Ching Liaw J, Pua YH. Evaluation of the STarT Back Screening Tool for Prediction of Low Back Pain Intensity in an Outpatient Physical Therapy Setting. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Apr;47(4):261-267 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28257616

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9. Moseley L, Butler D. Explain Pain Supercharged. Book
http://www.noigroup.com/en/Product/EPSB

10. Gifford L. Aches and Pains, book
Book Sales

11. Lehman G. Homepage
http://www.greglehman.ca/

12. Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015 Feb;20(1):216-20 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25090974

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22. Christine Clar, Alexander Tsertsvadze, Rachel Court, Gillian Lewando Hundt, Aileen Clarke and Paul Sutcliffe. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic & Manual Therapies 2014 https://chiromt.biomedcentral.com/articles/10.1186/2045-709X-22-12

23. Motivational Interviewing learning module, free online
http://learning.bmj.com/learning/module-intro/.html?moduleId=10051582

24. Wijma AJ, van Wilgen C, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351769

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